Перитонит


  • Причините за перитонит
  • Класификация на перитонит
  • Симптомите на перитонит
  • Диагностика на перитонит
  • Лечение на перитонит
  • Прогнози и превенция на перитонит

Перитонит - сериозно усложнение на възпалителни заболявания, деструктивни на корема, придружена от тежки локални и общи симптоми, развитие на множествена органна недостатъчност. Смъртността от перитонит в гастроентерологията е 20-30%, а най-тежката достига 40-50%.

Перитонеум (перитонеума), образуван от две преходни помежду си серозни листа - висцерални и париетални, pokryvayuschimy вътрешните органи и корема стена. Перитонеалната са полу-активно функциониращ мембрана изпълнява много важни функции: резорбтивна (усвояване на ексудат, продукт лиза, бактерии, некротична тъкан); ексудативна (разпределение на физиологични течности), преграда (механична и антимикробна защита на коремната кухина) и т.н. Най-важните защитните свойства на перитонеума е способността му да се ограничи възпаление в корема поради влакнести сраствания и белези, както и клетъчни и хуморални механизми.

Причините за перитонит

Връзката етиологичен с перитонит служи бактериална инфекция в повечето случаи представени неспецифично микрофлора на стомашно-чревния тракт. Тя може да бъде грам (Enterobacteriaceae, Ешерихия коли, Proteus, Pseudomonas Aeruginosa) и грам (стафилококи, стрептококи) аероби; грам (fuzobakterii, Bacteroides) и грам (еубактерии, Clostridia, peptokokki) анаероби. В 60-80% от случаите перитонит, причинени от микробни асоциации - често коли и стафилококи. По-малко развитието на перитонит се причинява от специфичен микрофлора - gonococcus, хемолитични стрептококи, пневмококи, Mycobacterium туберкулоза. Затова изборът на рационално лечение на перитонит първостепенно значение бактериологично съдържание взе корема чувствителността на изолираните микроорганизми към антибиотици.

Според етиологията разграничи първична (идиопатична) и вторично перитонит. Основно перитонит характерно проникване микрофлора в коремната кухина lymphogenous, по хематогенен или фалопиевите тръби. Директни перитонит може да се дължи салпингит, ентероколит, туберкулоза, бъбречна или гениталиите. Основни перитонит са редки - в 1-1,5% от случаите.

В клиничната практика, по-често се сблъскват с вторични перитонит, които се развиват в резултат detsruktivno възпалителни заболявания или наранявания на органите на коремната кухина. Най-честата перитонита усложнява апендицит (разкъсани, абсцес, гангрена) перфорирана язва на стомаха и 12 дуоденална язва, piosalpinks, киста на яйчниците руптура, чревна непроходимост, херния дистрес, остър оклузия на мезентериалните съдове, болест на Крон, дивертикулит, абсцес, гангрена холецистит, панкреатит, панкреатична некроза и други заболявания.

Пост-травматично перитонит развива в резултат на затворени и отворени наранявания на корема. Причините за следоперативния перитонит могат да служат недостатъчност анастомоза, дефекти наслагване сплав, механични повреди на перитонеума, интраоперативна инфекция на коремната кухина, хемоперитонеум с неадекватна хемостаза.

Отделно изолира kantseromatoznye, паразитни, грануломатозен, ревматоиден перитонит.

Класификация на перитонит


Чрез етиология разграничи бактериална и абактериален (асептична, токсичен-химическа) перитонит. Последно развиват в резултат на перитонеална дразнене агресивни неинфекциозни агенти (жлъчка, кръв, стомашен сок, панкреатичен сок, урина, hiloznoyi течни). Абактериален перитонит бързо приема формата на микробни агенти на инфекции в резултат на присъединяването на лумена на стомашно-чревния тракт.

В зависимост от характера на перитонеална излив разграничи серозен, фибринозен, хеморагичен, Gall, гнойни, фекална, угнил перитонит.

По време на клиничното протичане на перитонит разделени на остра и хронична. Като се има предвид разпространението на лезии на повърхността на перитонеума са отделни и разграничение дифузни перитонит. За отделни опции включват subdiaphragmatic перитонит, апендикуларни, обструктивна, mezhkishechnogo, абсцес на таза. В дифузен перитонит се каже кога перитонит има няма тенденция за ограничаване и ясни граници. Степента на перитонеална лезии дифузен перитонит разделена на местно (развива в една анатомична област, в близост до източник на инфекция), чести (обхващаща няколко анатомични области) и общо (с пълно унищожаване на перитонеума).

В развитието на перитонит обикновено отличава ранна фаза (12 часа), късно (3-5 дни) и крайния (6 до 21 дни от началото). Според разграничи патогенни промени реактивни, токсични и крайни етапи от перитонит. В реактивни сценични перитонит (24 часа на перитонеална лезии), има hyperergic отговор на перитонеална дразнене; Тази фаза е най-силно изразено местни прояви и по-малко тежки общи симптоми. Токсичен етап перитонит (4-72 часа), характеризиращи се с нарастване интоксикация (endotoksychnyy шок), и по-голяма честота на общи реакции. В последната фаза на перитонит (72 часа по-късно) е изчерпването на защитни и компенсаторни механизми развиват дълбоко нарушение на жизнените функции на организма.

Симптомите на перитонит

В реактивни перитонит период, белязан коремна болка, локализация и интензивността се определят причинно перитонит. На пръв болката има ясна локализация при възпалителни източник; може да се излъчва към рамото или надключична региона поради дразнене на нервните окончания бленда гноен възпалителен ексудат. Постепенно болката се разпространява из корема, са nezatihayuschimy губят точна локализация. В терминал период поради парализа на нервните окончания перитонеална болката е по-слаба.

Типичните симптоми на перитонит са гадене и повръщане, стомашно съдържимо, които в началните етапи се появят по рефлекс. В по-късна дата заради перитонит еметична enteroplegia отговор; Появява да повръщат жлъчни примеси, а след това - на съдържанието на червата (фекален повръщане). Поради изразена ендотоксемията разработване паралитичен илеус, клинично забавено стол и газ neothozhdenyya.

Когато перитонит, дори в ранните етапи, се обръща внимание на външния вид на пациента: бедствена изразяване, слабост, бледа кожа, студена пот, акроцианоза. Пациентът отнема принудително положение, че облекчава болката - обикновено отстрани или отзад на корема да podzhatymy краката. Дишането става плитко, висока температура, има хипотония, тахикардия 120-140 удара в минута. мин., не subfebrilitet подходящо.

В последната фаза на перитонит пациент става изключително трудно, объркан ум, понякога има еуфория, чертите на лицето се изострят кожата и лигавиците са бледи или Цианотичните с иктеричен оттенък, езика на сухо, тъмно депозиран покритие. Коремът е подут, maloboleznennyy палпация, аускултация слушате "мъртвешка тишина".

Диагностика на перитонит

Палпация на корема показва положителни перитонеална признаци: SHCHetkina-Blumberg, възкресението, Медел, Бърнстейн. Percussion корема с перитонит, характеризиращи се с притъпяване на звука, което показва, че свободното излив в коремната кухина; auskultivnaya позволява картина предполага намаляване или липса на чревни шумове, слушайте симптом на "тежко мълчание", "Padayuschey капки", "пръски". Ректална и вагинална проучване с перитонит може да се подозира перитонит таза (pelvioperitonit), наличието на течност или кръвта в областта Дъглас.

Обикновени рентгенографии с перитонит, причинени от перфорация на кухи органи, показващи наличието на свободен газ (симптоми "сърп") под купола на диафрагмата, чревна непроходимост са купа Kloybera. Косвени рентгенологични признаци на перитонит са с голям авторитет и ограничен обиколка на купола на диафрагмата, наличие на плеврален излив в синусите. Безплатна течност в коремната кухина може да се определи чрез ултразвук.

Промени в кръвното с перитонит (левкоцитоза, неутрофилия, увеличена СУЕ) показват, септична интоксикация.

Celiocentesis (пункция на коремната кухина) и диагностична лапароскопия е показано на неясни случаи за диагностика и така данни за причините и характера на перитонит.

Лечение на перитонит

Откриване на перитонит е основата за спешна операция. Терапевтични тактика в перитонит зависи от нейната кауза, но във всички случаи, наблюдавани по време на действието на същия алгоритъм: показатели показани лапаротомия на изолация или премахне източника на перитонит, интра-изпълнение и следоперативна рехабилитация корема, предоставяйки декомпресия на тънките черва.

Online достъп с перитонит е средната линия лапаротомия, предоставяйки визуализация и да достигне до всички части на коремната кухина. Премахване източника на перитонит може да включва зашиване перфорирани дупки, апендицит, налагане колостомия, резекция на некротична област червата и т. Е. Изпълнението на реконструктивната хирургия отлага за по-късна дата. За интраоперативни рехабилитация корема използване охлажда до + 6.4 ° C решения в обем 8.10 литра. Декомпресия на тънките черва е осигурена чрез инсталиране nazohastrointestinalnoho сонда; дренаж на дебелото черво се извършва през задния отвор. Хирургия за перитонит приключи инсталирането на дренажен коремната кухина hlorvinilovyh за течност аспирация и интраперитонеално инжектиране на антибиотици.

Следоперативният лечение на пациенти с перитонит включва течност и антибиотична терапия и имуномодулатори, преливане на левкоцитите масови интравенозно озонира решения и т.н. За антимикробна терапия на перитонит често комбинация от цефалоспорини, аминогликозиди и метронидазол, предоставяйки въздействие върху целия спектър от възможни патогени.

При лечение на перитонит ефективно използване на екстракорпоралните техники детоксикация (hemosorption, плазмафереза, limfosorbtsiyi, хемодиализа, enterosorbtion т.н.), хипербарна оксигенация, UV кръв VLOK.

С цел стимулиране на перисталтиката и стомашно-функционално възстановяване показано в назначаването на антихолинестеразни средства (Неостигмин) Ganglioplegic (dimekolina, benzoheksoniy), антихолинергици (атропин), калиеви лекарства, физиотерапия (електрически черва, diadynamic).

Прогнози и превенция на перитонит

Успехът на лечението на перитонит е до голяма степен зависи от продължителността на операцията и пълнотата на постоперативно лечение. Смъртността при разсеяна перитонит е 40% или повече; смърт е вследствие на септичен пациенти интоксикация и полиорганна недостатъчност.

Тъй като повечето от перитонит е вторично, тяхната превенция изисква ранно откриване и лечение на основното заболяване - апендицит, язви, панкреатит, холецистит и др профилактика на постоперативно перитонит включва адекватна хемостаза, канализация корема, като се проверяват способността анастомози с коремни операции.